Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

 

Data przyjęcia deklaracji:    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
   

 

 

 

Deklaracja

o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego*

w Przedszkolu Samorządowym
w Zespole Placówek Oświatowych
w Kurzelowie w roku szkolnym 2019/2020

 

 

1. Dane dziecka:

 

Imię i nazwisko dziecka

 

Data i miejsce urodzenia

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

 

Pesel

 

 

 

2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:

 

Imię i nazwisko matki/opiekunki

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych

 

 

Miejsce pracy

 

 

 

 

Imię i nazwisko ojca/opiekuna

 

Adres miejsca zamieszkania

 

 

Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych

 

 

 

Miejsce pracy

 

 

 

 

  1. Deklarowany pobyt dziecka w placówce:

 

1)     Godziny pobytu dziecka w placówce: od ...................  do .....................

 

  1. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.)

 

tak c            nie c

 

 

 

  1. Deklaracja i oświadczenie

 

  1. Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna ……………………………………….. w Przedszkolu Samorządowym w Zespole Placówek Oświatowych w Kurzelowie w roku szkolnym 2019/2020.

 

  1. Oświadczam, że 

a)    wszystkie dane zawarte w deklaracji są prawdziwe,

b)    niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola o zmianie danych zawartych
w deklaracji,

c)       będę przestrzegać postanowień statutu ZPO w Kurzelowie

 

 

 

 

 

Kurzelów, dnia .........................                                         ...........................................................

               (czytelny podpis rodzica/opiekuna)

 

 

 

 

 

  1. Przyjęcie deklaracji przez dyrektora placówki.

 

 

 

 

 

              ...........................................................

                    (podpis dyrektora przedszkola)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* Zgodnie z art. 153 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (tj. Dz. U. z 2018 r., poz. 996 z późn. zm.), rodzice dzieci przyjętych do publicznego przedszkola (oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu (oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej), w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego.